К сожалению, гормонодиагностика до настоящего времени не получила широкого распостранения, что связано с отсутствием до появления методов РИА и ИФА возможности изучения содержания гормонов в крови, а так же с дефицитом методической литературы по использованию результатов анализа в клинической практике. В данном методическом пособии вниманию врачей-эндокринологов, терапевтов, хирургов, специалистов по РИА, студентов предлагаются рекомендации по назначению, использованию для диагностики, контроля за эффективностью лечения, появлением рецедивов или осложнений заболеваний щитовидной железы результатов определения в крови содержания гормонов гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной системы и ряда других веществ.

Методы изучения гормонов щитовидной железы.

Основные методы исследования функции щитовидной железы можно разделить на 3 группы:

биологическое определение гормонов щитовидной железы - рутинная методика, имеющая экспериментальное значение;

радиоизотопное исследование метаболизма йода в щитовидной железе - методика информативна, но требует специализированной лаборатории и, кроме того, является необходимым введение в организм больного радиоактивных изотопов;

прямое определение количественного содержания гормонов щитовидной железы в крови - методика имеет определяющее значение для клинической диагностики заболеваний щитовидной железы и, в свою очередь, по специфичности и точности анализа делится на 3 группы методов:

рутинное определение гормонального йода (т. е. йода, связанного с протеинами, белоксвязанного йода - БсI) биохимическим методом. Нормальные величины составляют 4-8 мкг/100 мл.

определение гормонов щитовидной железы по сатурации ТСГ и хроматографическим методом являются весьма затруднительными, поскольку требуется многократная предварительная очистка экстрактов, дорогостоящие реактивы и по этим причинам методы для повседневной практики не пригодны;

прямое определение содержания гормонов гипоталамогипофизарно-тиреоидной системы - (ТТГ, Т4,Т3), их метаболитов и внутриклеточных посредников (особенное значение имеет обратный Т3, ТГ, цАМФ, простагландины Е2 и F2-альфа), титра или абсолютного содержания тиреотимулирующих антител и АТ-ТГ радиоиммунологическим или иммуноферментным методом.

Принцип метода заключается в следующем. В аналитической пробирке содержащей компоненты набора и образец сыворотки крови известное количество меченного I125 гормона и неизвестное количество эндогенного гормона вступают в обратимую иммунохимическую реакцию с кроличьими антителами против исследуемого гормона.

Одновременно с этой реакцией протекает взаимодействие антител против гормона со вторыми антителами (против иммуноглобулинов кролика) и в результате образуется нерастворимый в полиэтиленгликоле тройной комплекс. В состоянии термодинамического равновесия количество связанного антителами меченного I125 гормона находится в обратной зависимости от концентрации исследуемого гормо-на в системе. Концентрация гормонов в пробе сыворотки крови пациента определяется из графика зависимости активности осажденного связанного I125 гормона от концентрации гормона в калибровочных пробах.

К преимуществам методов РИА и ИФА относятся:

малые объёмы крови, которые необходимы для анализа (1-2 мл);

простота и быстровыполнимость методики (3-4 часа), что приводит к существенному сокращению (до 1 суток) времени обследования больного и, значит, сокращеню срока пребывания больного в стационаре;

небольшая стоимость реактивов и необходимой аппаратуры;

возможность скринингового и амбулаторного исследования больших групп обследуемых (как эксперсс-анализ);

высокая специфичность и чувствительность анализа, что позволяет проводить раннее выявление и проведение дифференциальной диагностики практически всех заболева-ний щитовидной железы;

возможность постоянного контроля эффективности проводимой терапии, ранней диагностики возможных осложнений и (или) рецидивов заболевания;

безопасность для больного, возможность применения

у любого континге н та больных независимо от состояния щитовидной железы (медикаментозная или пищевая блокада), возраста больного (маленькие дети, старики) и физиологического состояния (беременность, лактация).

Значение гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, тироксинсвязывающего глобулина, тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину в диагностике заболеваний щитовидной железы и показания к их количественному определению в крови.

Тиреотропный гормон (ТТГ) оказывает стимулирующее влияние на все этапы биосинтеза гормонов щитовидной железы. Так, он усиливает транспорт йодидов, их окисление в йод и органификацию, а так же собственный биосинтез гормонов и выведение их в кровь. Как гипо-, так и гипертиреоз могут быть вызваны недостатком или, соответственно, избытком ТТГ. При периферическом гипотиреозе уровень ТТГ - повышен. При центральном гипотиреозе ТТГ в крови отстутствует. Дифференцировать центральные формы гипотиреоза (гипоталамического и гипофизарного происхождения) можно с помощью ТРГ-теста.

Показаниями к назначению определения в крови содержания ТТГ являются:

подтверждение диагноза и дифференцировка форм центрального и периферического гипо - или гипертиреоза (ТРГ-тест);

подозрение на аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы (в динамике заболевания).

Содержание в крови ТТГ у здоровых лиц колеблется от 0.20 до 3.5 мкМЕ/мл, объём сыворотки, необходимый для проведения анализа - 0.1 мл, время анализа - 3-4 часа.

Основными гормонами щитовидной железы являются тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). которые представляют собой йодированные производные аминокислоты тирозина. В последнее время сложилось единое мнение о том, что у здорового человека 15 % циркулирующего Т3 является результатом прямой тиреоидной секреции, тогда как оставшиеся 85 % представляют собой продукт превращения Т4 в периферических тканях. Основными биологическими эффектами их у взрослого человека являются калоригенное, метаболическое воздействие, а основной мишенью в клетке - поцессы протеосинтеза, окислительного фосфорилирования в митохондриях. Гормоны щитовидной железы повышают общий метаболизм, расход кислорода и теплообразование в тканях, что прежде всего касается сердца, печени и почек. При возникновении дефицита тироксина в эмбриональном периоде наступают нарушения миелинизации и замедление умственного развития; ментальные изменения необратимы, если больному ребенку не давать тироксин сразу же после рождения.

Биологический полупериод распада Т4 составляет 6.2 суток, при гипертиреозе - 2.7 суток. Распад тиреоидных гормонов происходит путем конъюгации в печени, дейодирования - в мышцах и дезаминирования - в почках.

Показаниями к определению Т3 и Т4 в крови является диагностика и контроль эффективности лечения любых заболеваний щитовидной железы, поскольку их количественное содержание, как правило, определяет наличие клинических проявлений заболевания.

Содержание Т4 в щитовидной железе достигает в покое 170 мкг/г железы, Т3 - 10-20 % от этой величины. Ежедневно в кровь выделяется около 80 мкг Т4 и 30 мкг Т3. Нормальными величинами содержания свободного Т4 в крови следует считать 62-141 нмоль/л, Т3-1.17-2.18 нмоль/л. Объемы сыворотки, которые необходимы для проведения анализа Т3 и Т4, соответственно - 0.025 и 0.1 мл, продолжительность анализа - 3-4 часа. Высокое содержание общего Т4 и/или Т3 может наблюдаться при синдроме повышенного содержания тироксинсвязывающих белков, а повышение содержания свободных фракций этих гормонов - при нарушении синтеза этих белков при патологии печени. Низкий уровень Т4 и Т3 может наблюдаться в пожилом возрасте, при атеросклерозе, заболеваниях почек, сердца, психики; приеме до обследования препаратов йода, брома, нейротропных веществ.

Тиреоглобулин (ТГ) - белок коллоида, который синтезируется фолликулярными клетками щитовидной железы и имеет молекулярную массу около 660 кДа. Повышение содержания в крови ТГ отражает нарушение целостности гемато-фолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях протекающих с нарушением структуры железы.

Показаниями к определению ТГ являются:

раннее выявление рецидивов и метастазов высоко-дифференциированного рака щитовидной железы у оперированных больных (содержание ТГ около 600 нг/мл);

оценка эффективности радиойодтерапии метастазов рака щитовидной железы (по убыли его содержания в крови до нормальных значений);

определение тяжести тиреотоксикоза (содержание ТГ может достигать 250-400 нг/мл) и контроль эффективности его лечения.

Определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы, однако дооперационный уровень ТГ выше 200 нг/мл может указывать на наличие рака щитовидной железы и/или метастазов в отдаленные органы. Нормальными величинами содержания ТГ в крови являются значения от 0 до 50 нг/мл. Количество сыворотки необходимое для анализа-0.1 мл, продолжительность анализа - 44-50 часов.

Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ)- является белком, синтезируемым печенью и специфически связывающим Т4 и Т3. В несвязанной форме (свободными) остаются в крови лишь 0.04 % Т4 и 0.4-0.5 % Т3 (так называемые свободные фракции этих гормонов).В норме около 80 мкг/л Т4 связано с ТСГ. Определение ТСГ необходимо проводить:

с целью выявления наследственных аномалий синтеза ТСГ, что может явиться причиной гипотиреоза;

для определения соотношения Т4/ТСГ (в норме 3-7), которое позволяет проводить дифференциацию между гипотиреозом (<3) и гипертиреозом (>7).

Нормальное содержание ТСГ варьирует от 16.8 до 22.5 мкг/мл. Количество сыворотки, необходимое для анализа - 0.02 мл, продолжительность анализа - 3-4 часа.

Временное повышение в крови концентрации ТСГ возможно под влиянием эстрогенов при беременности или при терапии эстрогенами, что, однако, клинически сопровождается эутиреозом. Низкий уровень ТСГ может наблюдаться при циррозе печени, нефрозе, терапии андрогенами.

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) - вырабатываются в случае длительного контакта содержимого фолликулов с кровью и могут быть использованы для диагностики аутоиммунных тиреоидных заболеваний:

тиреоидита Хашимото (титр от 100 до 100 000 и более),

идеопатической микседемы (титр до 100 000),

диффузного токсического зоба (титр до 1 000).

АТ-ТГ относятся к иммуноглобулинам класса G и реже - к иммуноглобулинам классов А и М. Нормальное содержание в сывортоке крови составляет: титр от 10 до 100. Количество сыворотки, необходимое для анализа 0.15 мл, продолжительность анализа - 26-28 часов.

Динамические тесты функции щитовидной железы.

ТТГ стимулирующий тест - определение аккумуляции радиактивного йода в щитовидной железе до и после дачи ТТГ спсобствует дифференциальной диагностике первичного (периферического) и вторичного (центрального) гипотиреозов. В первом случае не наблюдается повышения аккумуляции йода, во втором - увеличивается (часто только после повторной дачи ТТГ). С внедрением РИА ТТГ, Т3 и Т4 данный тест становится лишним.

Т3 подавляющий тест - дача Т3 (200 мкг ежедневно в течение 6 дней) у здоровых лиц приводит к понижению аккумуляции радиоактивного йода в щитовидной железе и к снижению уровня ТТГ. Получение аналогичных результатов у больных свидетельствует об отсутствии гипертиреоза (при снижении аккумуляции радионуклида на 30 % тест считается положительным, подозрение на тиреотоксикоз снимается; у больных c тиреотоксикозом тест отрицателен - функция железы не подавляется экзогенно введенным гормоном). Дополнительно или альтернативно можно назначать исследование в крови Т3 и Т4.

ТРГ-тест - после внутривенной дачи тироксин-рилизинг-гормона (тиролиберина) у здоровых лиц уровень ТТГ повышается на 300-1000% в течение 20-30 мин. При подозрении на гипертиреоз при нормальной базальной концентрации ТТГ в крови отрицательный ответ на введение ТРГ подтверждает диагноз гипертиреоза, тогда как положительный - исключает. При гипотиреозе можно встретить 3 типа ответа:

аномальное увеличение уровня ТТГ при периферическом гипотиреозе;

полное отсутствие реакции при центральном гипофизарном гипотиреозе;

поздняя и слабая реакция при центральном гипоталамическом гипотиреозе.

Исследование проводят утром натощак. Кровь в количестве 2 мл берут из локтевой вены. В ней определяют базальную концентрацию ТТГ (бТТГ). Через ту же иглу вводят 200 мкг ТРГ и в крови взятой через 30 мин определяют концентрацию стимулированного ТТГ (сТТГ). Для определения степени реактивности гипофиза на ТРГ вычисляют "индекс тиротропина" (иТТГ) как отношение сТТГ/бТТГ. На результат теста не влияет фаза менструаль-ного цикла, а так же его отсутствие или прием эстрогенов. У здоровых лиц значение иТТГ составляет 5.64 ± 0.41.

Частная гормонодиагностика заболеваний щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб характеризуется избыточной секрецией щитовидной железой тиреоидных гормонов - Т4 и Т3 и развивается обычно при наследственной предрасположенности, определяемой генами, связанными с главным комплексом гистосовместимости.

Причиной активации железы является наличие в крови тиреостимулирующих антител, которые связываясь с рецепторами мембраны тиреоцитов оказывают тиреотропиноподобный эффект, приводя к повышению интрацеллюлярной концентрации цАМФ и, следовательно, активируя биосинтез тиреоидных гормонов (Грейвс-Базедова болезнь).

Другой причиной развития данного заболевания может быть избыточная продукция ТТГ аденоцитами передней доли гипофиза. В данной ситуации необходимо назначить исследование крови на содержание общего и свободного Т4, Т3, ТГ и цАМФ. Их увеличение против нормальных значений подтверждает диагноз.

Характерным для диффузного токсического зоба является более выраженный прирост Т3 и снижение соотношения Т4/Т3 (менее 20). Содержание ТГ в крови может достигать 170 нг/мл и выше. Для установления причины заболевния необходимо дополнительно назначить исследование содержания в крови ТТГ и тиреостимулирующих антител, а в случае обнаружения высокого титра последних - определение антигенов комплекса гистосовместимости I-го класса - HLADR3, HLADW3.

Подтверждает диагноз и проведение ТРГ-теста: иТТГ составляет 1.5-3.0,что указывает на блокаду гипофиза избыточной концентрацией в крови тиреоидных гормонов. У пожилых определение уровня Т4, а так же Т3-подавляющий тест являются наиболее информативными методами для выявления скрытого токсического зоба, поскольку постановка данного диагноза затруднительна из-за отсутсвия характерной симптоматики.

Диффузный нетоксический зоб характеризуется гипертрофией и гиперплазией щитовидной железы и наиболее часто встречается в местностях с недостаточным содержанием йода. При эутиреоидном варианте этого заболевания наблюдается снижение в крови содержания Т4, при увеличении уровня биологически более активного, но содержащего меньшее количество йода Т3. При этом активируется выработка ТТГ и/или тиреостимулирующих антител, что и приводит к формированию зоба. ТРГ-тест показыает низкие величины иТТГ. Содержание в крови ТГ достигает 120-130 нг/мл.

Увеличение щитовидной железы без изменения уровня гормонов в крови может наблюдаться при беременности и в пубертатном периоде.

У больных гипотиреоидным зобом, а так же у детей с врожденным дефектом синтеза тиреоидных гормонов имеет место существенное снижение содержания как Т3, так и Т4 при одновременном компенсаторном приросте ТТГ и, в некоторых случаях ТСГ. Первое вызывает прогрессирующую гиперплазию щитовидной железы. Кроме того, врожденный гипотиреоз может сформироваться в результате воздействия на плод во внутриуторбный период струмигенных веществ. В обоих случаях диагноз требует немедленного подтверждения, поскольку только вовремя начатое лечение способно предотвратить нарушение деятельности органов и систем организма. Единственным вспомогательным методом диагностики гипотиреоза у новорожденных является радиоиммунологический анализ содержания в крови, взятой из пятки в количестве 0.5 мл на 3-5 день после рождения пониженного содержания Т4 и Т3 и повышенного - ТТГ. Гипотиреоз у новорожденных может быть причиной затяжной желтухи. Последняя является показанием для оценки состояния тиреоидной системы у новорожденных.

В процессе лечения необходимо повторное обследование больных на содержание в крови тиреоидных гормонов. При этом может быть отмечено некоторое (в 1.6-2.0 раза) повышение уровня ТСГ, что играет положительную компенсаторную роль. Кроме того, необходимо учитывать, что у больных с заболеваниями щитовидной железы существенно страдает функция и других эндокринных желез. Так, у мужчин с гипотиреозом выявлено значительное повышение уровня в крови пролактина и снижение концентрации тестостерона, фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов. При диффузно-токсическом зобе обнаружено значительное повышение уровня тестостерона и лютеинизирующего гормона.

Тиреоидиты - воспалительные заболевания щитовидной железы исходно нормальных размеров; струмит - воспаление различной этиологии, возникшее в зобноизмененной железе.

При остром тиреоидите (струмите) - причиной заболевания является микробная инфекция. Уровни в крови тиреоидных гормонов и их свободных фракций, тиреоглобулина, цАМФ, тиреотропного гормона находятся в пределах нормы.

При подостром тиреоидите де Кервена причиной заболевания является вирусная инфекция и, возможно, наследственная предрасположенность. Воспаление приводит к деструкции фолликулов и выходу в кровь избыточных количеств тиреоидных гормонов и компонентов коллоида. Соответственно, в первой стадии заболевания имеют место явления тиреотоксикоза-увеличение содержания в крови Т4, Т3,ТГ, тогда как в дальнейшем - гипотиреоза - со снижением содержания тиреоидных гормонов и появлением в крови антитереоидных антител (высокий титр АТ-ТГ).

При аутоиммунном тиреоидите различают гипер-трофическую форму (с формированием зоба Хашимото ) иатрофическую форму (когда размеры железы не увеличены или уменьшены).

В основе заболевания лежат наследственные механизмы, приводящие к развитию аутоиммунной агрессии к антигенам щитовидной железы. При этом в крови больных отмечают высокий титр АТ-ТГ (абсолютные величины приведены выше), которые оказывают повреждающее действие на тиреоциты. Кроме АТ-ТГ, титр которых максимален при небольшой продолжительности болезни, на более поздних этапах в крови появляются антитела к микросомальной фракции и коллоидным антигенам щитовидной железы. При этом, РИА является более простым и чувствительным методом для обнаружения антител, поскольку при применении реакции пассивной гемагглютинации последние удается выявить только в 13.3-52.8 % случаев.

Нарушение обмена йода, деструкция части фолликулов приводят к снижению содержания в крови Т4, Т3 и формированию гипотиреоза, хотя в ряде случаев отмечается высокая вариабельность нарушений функции щитовидной железы: от тиреотоксикоза до тяжелого гипотиреоза. Последнее требует обязательного назначения исследования крови на содержание Т4, Т3, ТГ и АТ-ТГ. Так, определение уровней ТТГ, Т4, Т3 имеет важное значение в плане выявления скрытого гипотиреоза, который наблюдается более чем у 50 % больных с кажущимся эутиреозом. В ряде случаев (до 10 %) возможно формирование псевдогипертиреоидной формы, при которой только с помощью РИА, несмотря на присутствие характерных клинических симптомов тиреотоксикоза, можно выявить наличие субклинического гипо - или эутиреоза, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения. Содержание ТГ повышено и может достигать 90-100 нг/мл. Компенсаторное повышение содержания в крови уровня ТТГ приводит к формированию зоба Хашимото. Реакция гипофиза на ТРГ (ТРГ-тест) сохраняется в норме.

Доброкачественные новообразования щитовидной железы характеризуются аденоматозным изменением ее паренхимы и могут сопровождаться тиреотоксикозом.

Притоксической аденоме продуцируется избыточное количество тиреоидных гормонов, что не обусловлено соответствующим увеличением содержания в крови ТТГ или тиреостимулирующих антител. Заболевание встречается чаще у женщин 40-60 лет, развивается медленно - в течение 5-10 лет. Выраженность клинических проявлений заболевания соответсвует величине прироста содержания в крови тиреоидных гормонов - Т4 и Т3. Назаначение исследования в крови содержания тиреоидных гормонов и ТГ необходимо для подтверждения диагноза и определения степени тяжести тиреотоксикоза, а так же для контроля эффективности проводимой терапии.

Принетоксических аденомах щитовидной железы наряду с определяемым клинически увеличением железы, кистой, опухолью и т. п. в крови определяется нормальное содержание тиреоидных гормонов, ТТГ, цАМФ, при увеличении содержания в крови ТСГ и ТГ (в 1.5-2 раза).

Злокачественные новообразования щитовидной железы характеризуются, в целом, эутиреоидным состоянием больных, а недифференциированный рак, лимфосаркома, фибросаркома, эпидермальная карцинома, метастазы в ткань щитовидной железы рака легких, молочной железы, прямой кишки и других органов вообще гормононеактивны. После операции по поводу рака щитовидной железы в большинстве случаев развивается клинический или субклинический гипотиреоз. Использование РИА ТТГ, Т4 и Т3 позволяет не только подтвердить наличие клинического гипотиреоза но и выявить субклинический гипотиреоз, а так же контролировать эффективность заместительной терапии.

При дифференциированных формах рака часто определяется повышение в крови содержания ТТГ (в 4 - 6 раз), умеренное повышение Т4, Т3 и ТСГ. Отношение концентраций бТТГ к Т4 (бТТГ/Т4 100%) составляет 20-24% (в норме - около 50 %). Появление отдаленных метастазов сопровождается дальнейшим ростом уровня ТТГ в крови (в 8-14 раз). Определенную диагностическую ценность для дифференцировки доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы представляет ТРГ-тест. Так, значения иТТГ ниже 3.75 косвенно указывают на рак щитовидной железы, поскольку при этом заболевании имеется резкое угнетение реакции гипофиза на ТРГ.

Более прогностически значимым является определение содержания в крови концентрации ТГ. Так, максимальный уровень ТГ до операции отмечен у больных с дифференциированными формами рака (в среднем 88-203 нг/мл). После операции концентрация ТГ нормализуется обычно у всех больных, а уже при самых минимальных проявлениях рецидива или метастазировании достоверно возрастает (до 100-200 нг/мл).

Принедиффернциированных формах рака до лечения и после операции содержание ТГ находится в пределах нормы. При анапластическом раке, в отличии от медуллярного, появление рецидивов или метастазов может сопровождаться ростом содержания ТГ (до 100-150 нг/мл).

Таким образом, увеличение содержания в крови ТГ и ТТГ при относительно нормальных величинах Т3 и Т4 характерно для диффернциированного рака щитовидной железы, особенно при наличии метастазов и рецидивов.

Кроме того, при раке щитовидной железы достоверным критерием эффективности проводимого лечения (но не дифференциальной диагностики)может служить определение содержания в крови раково-эмбрионального антигена (РЭА). Так, уровень РЭА повышен у больных раком щитовидной железы (до 0.05-0.06 нмоль/л), но, особенно, у больных с местным распостранением опухолевого процесса и при метастазах в костную систему (> 0.09 нмоль/л). Более того, одновременное нарастание содержания в крови ТГ и РЭА является признаком метастатического поражения костной системы, тогда как при метастазировании в легкие - уровень РЭА повышен незначительно.

Эффективность гормонодиагностики заболеваний щитовидной железы.

Высокая эффективность гормонодиагностики методом РИА, обусловлена прежде всего отсутствием на сегодняшний день столь же доступных практической медицине методов определения гормонов в крови и других биологических жидкостях.

Кроме того, с внедрением РИА существенно сокращено (до 3-4 часов для ТТГ, Т3, Т4 и до 24-48 часов для ТГ и АТ-ТГ) время обследования больного; показана возможность скринингового и амбулаторного обследования больших групп пациентов (как эксперсс-анализ при выявлении заболеваний щитовидной железы - за 1 сутки лаборатория может произвести около 1000 анализов); высокая специфичность (процент прекресных реакций - не более 0.08), чувствительность (минимальная концентрация выявляемая в сыворотке для Т3 - 0.5 нмоль/л и для Т4 - 5 нмоль/л) и точность (коэффициент вариации при многократном определении гормона в образце сыворотки крови не более 10 %) анализа позволяет проводить раннее выявление и проведение дифференциальной диагностики всех заболеваний щитовидной железы, обуславливает возможность постоянного контроля эффективности проводимой терапии, ранней диагностики возможных осложнений и (или) рецидивов заболевания; показаны абсолютная безопасность для больного и отсуствие противопоказаний, возможность применения у любого контингета больных независимо от состояния щитовидной железы и других эндокринных органов.

Дегонский Анатолий Иванович, к. м. н. доцент кафедры эндокринологии Донецкого медуниверситета.

Зинкович Игорь Иванович. к. м. н. заведующий Центрально научно-исследовательской лабораторией Донецкого медуниверситета.

Зяблицева Маргарита Валерьевна - врач отделения эедокринологии Областной клинической больницы г. Донецка.

Донецк - 1994 г.

Рецензенты:

Синяченко О. В. д. м. н. профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Донецкого медуниверситета.

Книшевицкая Л. А. зав. Донецким областным эндокринологическим диспансером .